Einwilligungserklaerung und Honorarvereinbarung

Einwilligungserklärung und Honorarvereinbarung "Mein Corona Schnelltest"

Hiermit stimme ich zu, einen Corona Antigen Schnelltest vornehmen zu lassen in der Privatpraxis von Dr M. Reith in Köln und dem unterstützenden Praxisdienstleister "Strand und Wiesen GmbH" (im folgenden “Mein Corona Schnelltest” genannt). Dazu wird mir ein Rachenabstrich entnommen, dieser wird anschliessend von einem Arzt ausgewertet.

Es ist mir bekannt, dass meine Krankenkasse/ Beihilfestelle/ Private Krankenversicherung, bei der ich versichert bin, eine ausreichende Behandlung gewährt und vertraglich sichergestellt hat.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass die Kosten für den Corona Antigen Schnelltest, den ich vom Arzt bei "Mein Corona Schnelltest" vornehmen lasse von mir selbst zu tragen sind. Ich erkläre mich einverstanden, dass die Kosten des Corona Antigen Schnelltest möglicherweise gar nicht oder nicht vollständig von meiner Krankenkasse oder von meinem Arbeitgeber erstattet werden.

Dennoch erkläre ich, dass die private Behandlung von außervertraglichen Leistungen mein ausdrücklicher Wunsch ist, den ich in freier Entscheidung getroffen habe und bestätige.

Mit der Faktorsteigerung um das 13,283fache innerhalb der Gebührenabrechnung für Ärzte (Goä) aufgrund erhöhter Schutzmaßnahmen wegen SARS-CoV-2 und dem Gesamtpreis von 35,90 Euro inkl. 16% Mwst bin ich einverstanden.

Ich bin mit der Weitergabe der zum Zweck der Abrechnung der erbrachten ärztlichen Leistungen jeweils erforderlichen, insbesondere der Patientenkartei entnommenen Informationen (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Testergebnis, Untersuchungs- und Behandlungsdaten) sowie der Abtretung der Forderung zum Zweck des Einzugs an “Mein Corona Schnelltest” einverstanden.

Ich stimme zu, dass “Mein Corona Schnelltest” die Leistungen meines Arztes im eigenen Namen in Rechnung stellen und für eigene Rechnung einziehen wird. Sollte es über die Berechtigung der Forderung unterschiedliche Auffassungen geben, bin ich mit der Weitergabe der zur Rechnungsbegründung darüber hinaus erforderlichen Daten aus der Patientenkartei einverstanden. Im Fall einer etwaigen gerichtlichen Auseinandersetzung ist "Mein Corona Schnelltest Prozesspartei"; mein Arzt kann als Zeuge gehört werden. Insoweit entbinde ich den Arzt hiermit zugleich auch von seiner ärztlichen Schweigepflicht.

Diese Erklärung kann jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gegenüber meinem Arzt oder "Mein Corona Schnelltest" schriftlich widerrufen werden. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt. Im Falle des Widerrufs findet keine weitere Datenübermittlung zwischen meinem Arzt und Mein Corona Schnelltest mehr statt.

Ich bin hiermit informiert worden, dass Dr. M. Reith und “Mein Corona Schnelltest” keine Produkthaftungsgarantie für den verwendeten NADAL® COVID-19 Ag Test | Pro.Nr. 243103N-20 übernehmen.

Mir ist bewusst, dass es sich bei SARS-CoV-2 um eine meldepflichtige Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz handelt - und dass ein positives Ergebnis vom Arzt gemeldet werden muss. Ich bin einverstanden, dass das Testergebnis an "Mein Corona Schnelltest" übermittelt wird. Von "Mein Corona Schnelltest" wird es im Falle einer positiven Infektion an das jeweilige Gesundheitsamt gemeldet.

Für den Fall, dass ich für mehrere Personen Tests kaufe erkläre ich, dass ich die Einwilligung zu den hier aufgeführten Erklärungen in dieser Einwilligungserklärung und zur Honorarvereinbarung mit Faktorsteigerung um das 13,283 fache  innerhalb der Gebührenabrechnung für Ärzte (Goä) aufgrund erhöhter Schutzmaßnahmen wegen SARS-CoV-2 und dem Gesamtpreis von 35,90 Euro inkl. 16% Mwst von den weiteren Personen für die ich buche eingeholt habe. Sie können diese Erklärungen jederzeit widerrufen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund dieser Einwilligung bis dahin erfolgten Verarbeitung nicht berührt.